一、待遇標(biāo)準(zhǔn)
(一)門診慢性病
1、患有規(guī)定的三大類42個(gè)慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時(shí),發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付,超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算,應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表2。
表1 門診慢性病病種一覽表
表2 門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表
2、慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α(含普通和長效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì);颊咴诟蓴_素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇,其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍;颊咦≡浩陂g不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。
丙肝門診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有:南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。
3、血友病按照輕、中、重分型,基金支付比例為在職85%、退休90%,支付限額分別為1萬、5萬和10萬
(二)門診特定項(xiàng)目
門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時(shí),發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付,其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
表3 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
表4 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
表5 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診
抗排異治療待遇表
表6 惡性腫瘤門診治療待遇表
(三)門診統(tǒng)籌
1、在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(已納入“門慢”、“門特”結(jié)算的門診費(fèi)用除外),起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。
表7 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表
2、門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診,急診、搶救不受此限制。
表8 門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
以上醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后方可享受門診統(tǒng)籌待遇,急救、搶救不限。
3、門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后,從下一筆費(fèi)用起直接按門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后,必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷,方可享受門診統(tǒng)籌待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。
(四)精神疾病
1、精神病患者(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病,下同),因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院門診就診時(shí),須出具社會(huì)保障卡,并掛“醫(yī)保精神病專科”號(hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?圃\治費(fèi)(包括檢查和用藥費(fèi)用)無需個(gè)人支付,由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。
2、精神病患者,需因精神疾病住院進(jìn)行治療的,免付住院起付標(biāo)準(zhǔn),所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用,由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員,門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用,每年通過單位發(fā)放給個(gè)人。
(五)家庭病床
參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一:中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人,由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。
家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);家庭病床個(gè)人自付比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院政策執(zhí)行;醫(yī);鹋c定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算,每月支付限額1350元(符合醫(yī)保規(guī)定支付的家庭病床巡診費(fèi)按每周不超過2次計(jì));對(duì)設(shè)床不足一個(gè)月的,按45元/床日限額結(jié)算。
(六)住院
1、參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用,一個(gè)自然年度內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用,先由個(gè)人自付,其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。
表9 住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表
2、職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%;退休(退職)人員分別為85%、92%、96%;建國前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報(bào)銷。
搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷,免收起付標(biāo)準(zhǔn)。
(七)大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥,發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用,大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。
(八)大病保險(xiǎn)
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi),發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上,個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下:
2萬元以上(不含2萬元,下同)至4萬元(含4萬元,下同)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。
大病保險(xiǎn)制度自2015年1月1日起實(shí)施。大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后,原職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策取消。符合醫(yī)療救助條件的參保人員,在享受大病保險(xiǎn)待遇后,享受民政醫(yī)療救助待遇。
(九)女職工婦科專項(xiàng)檢查
檢查項(xiàng)目包括:婦科雙合診、陰道分泌物常規(guī)檢查、宮頸癌巴氏細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔B超(含子宮、附件)和乳腺手診。婦科專項(xiàng)檢查每兩年一次,本次從2016年6月1日到2018年5月31日止。
注:女職工婦科專項(xiàng)檢查的費(fèi)用,2014年10月1日起,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
二、就醫(yī)購藥說明
(一)參保人員門診、住院就診必須出示本人社會(huì)保障卡并刷卡就診,門診須告知醫(yī)院就診類別(如門診慢性病、門特),對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的,參保人員就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī);鸩挥柚Ц。
。ǘ﹨⒈H藛T在定點(diǎn)零售藥店購藥,須出示本人社會(huì)保障卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關(guān)政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時(shí),須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案。
。ㄈ╅T診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;?漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后,從下一筆費(fèi)用起按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇,在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后,必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷,方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。